AKTA JAMINAN FIDUSIA
Nomor:...............
Pada hari ini
--------------------------------------------------------------------------------
tanggal
-------------------------------------------------------------------------------------
pukul
---------------------------------------------------------------------------------------
(..............Waktu Indonesia bagian
Barat).--------------------------------------------------
menghadap di hadapan saya
---------------------------------------------- Sarjana Hukum,
Notaris di Jakarta dengan dihadiri
oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut pada bahagian akhir
akta ini
-------------------------------------------------------------------------------------
l.a. Tuan
----------------------------------------------------------------------------------
Direktur Utama "PT
-----------------------------------------------------------------
bertempat tinggal di
-----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor
: -----------------------------------------
menurut keterangannya dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut di atas, mewakili Direksi dari
dan karenanya bertindak untuk dan
atas nama serta sah mewakili perseroan terbatas
berkedudukan di ---------------------------------------------------------------------
dan untuk melakukan perbuatan hukum tersebut dalam akta ini Direksi
perseroan terbatas tersebut telah memperoleh persetujuan dari Dewan Komisaris
perseroan terbatas tersebut sebagaimana yang dinyatakan pada butir l.b di
bawah ini, demikian guna memenuhi
ketentuan Pasal --------- ayat
............ dari anggaran dasar
perseroan terbatas tersebut yang telah diubah seluruhnya untuk disesuaikan
dengan Undang-undang nomor 1 tahun 1995 (seribu sembilan ratus sembilan puluh lima)
tentang Perseroan Terbatas yang diumumkan dalam:
---------------------------------------------------
- Berita Negara Republik Indonesia tertanggal:
-----------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Nomor:
---------------------------------------------------------------------------
Tambahan nomor:
----------------------------------------------------------------
- sedangkan pengubahan terakhir dan susunan anggota Direksi
dan Komisaris perseroan tersebut termuat dalam akta tertanggal
------------------------------------------------------------
nomor
---------------------------------------------- yang minuta akhirnya dibuat
oleh
---------------------------------------------------- Sarjana Hukum,
Notaris
di
--------------------------------------------------------- yang salinan resminya
dengan bermeterai cukup
diperlihatkan" kepada saya, Notaris ; ---------------
l.b. Tuan
----------------------------------------------------------------------------------
Komisaris Utama "PT.
--------------------------------------------------------------
bertempat tinggal di
-----------------------------------------------------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor:
------------------------------------------
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya tersebut
di atas serta berdasarkan surat kuasa dari segenap anggota Dewan Komisaris
lainnya dari perseroan terbatas tersebut, sebagaimana yang ternyata dari Surat
Kuasa, yang dibuat dibawah tangan dan bermeterai cukup, tertanggal
----------------------------------------------------------------------------------------
yang dijahitkan pada minuta akta
ini, demikian guna memberikan persetujuan kepada Direksi perseroan terbatas
tersebut dalam melakukan perbuatan hukum tersebut dalam akta ini; -----
(untuk selanjutnya perseroan
terbatas "PT -------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
tersebut
berikut segenap pengganti haknya
selanjutnya disebut "Pihak Pertama" atau "Pemberi
Fidusia");
2.
Tuan
----------------------------------------------------------------------------------
Presiden Direktur "PT
---------------------------------------------------------------
bertempat tinggal di
-----------------------------------------------------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor:
------------------------------------------
menurut keterangannya dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut di atas, mewakili Direksi dari
dan karenanya bertindak untuk
-------------------------------------- dan atas nama
serta sah mewakili perseroan
terbatas "PT -------------------------------------------
berkedudukan di Jakarta yang
anggaran dasarnya, berikut dengan segenap perubahannya telah diumumkan dalam:
--------------------------------------------------------------------------------
- Berita Negara Republik Indonesia tertanggal
-----------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
Tambahan nomor:
----------------------------------------------------------------
- sedangkan pengubahan terakhir dari susunan anggota
Direksi dan Dewan
Komisaris perseroan terbatas tersebut termuat dalam
akta tertanggal ---------------------------------
nomor
---------------------------------------------- yang minuta aktanya dibuat
oleh
----------------------------------------------------- Sarjana Hukum, Notaris
di
--------------------------------------------------------- yang salinan resminya
dengan bermeterai cukup
diperlihatkan kepada saya, Notaris -----------------
(untuk selanjutnya perseroan
terbatas " ---------------------------------------- "
tersebut
berikut segenap pengganti
haknya selanjutnya disebut "Pihak Kedua" atau
"Penerima
Fidusia").-------------------------------------------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh
saya, Notaris ------------------------------------------------
Para penghadap dengan bertindak
dalam kedudukannya tersebut menerangkan terlebih dahulu
A. bahwa, diantara
Pemberi Fidusia selaku pihak yang menerima fasilitas kredit (untuk selanjutnya
cukup disebut "Debitor") dan Penerima Fidusia selaku pihak yang
memberi fasilitas kredit (untuk selanjutnya cukup disebut "Kreditor")
telah dibuat dan ditanda tangani akta "Perjanjian Kredit" tertanggal
-----
Nomor
-----------------------------------------------------------------------------
yang
minutanya dibuat di hadapan saya,
Notaris, (untuk selanjutnya perjanjian kredit tersebut, berikut dengan segenap
pengubahan dan penambahannya disebut "Perjanjian Kredit");
-----------------------
B. bahwa,
untuk lebih menjamin dan menanggung terbayarnya dengan
baik segala sesuatu yang terhutang dan harus dibayar oleh debitor sebagaimana
diatur dalam Perjanjian Kredit tersebut, Pemberi Fidusia diwajibkan untuk
memberikan jaminan fidusia atas mesin-mesin milik Pemberi
Fidusia untuk kepentingan Penerima Fidusia, sebagaimana yang akan diuraikan di
bawah ini ------------------------------
C. bahwa,
untuk memenuhi ketentuan tentang pemberian jaminan yang ditentukan dalam
Perjanjian Kredit tersebut, maka Pemberi dan Penerima Fidusia telah mufakat dan
setujui, dengan ini mengadakan perjanjian sebagaimana yang dimaksud dalam
Undang-undang Nomor: 42 Tahun 1999 (seribu sembilan ratus sembilan puluh
sembilan), yaitu perjanjian tentang Jaminan Fidusia sebagaimana yang hendak
dinyatakan sekarang dalam akta ini
"Selanjutnya para penghadap dengan senantiasa bertindak dalam
kedudukannya tersebut menerangkan untuk menjamin terbayarnya dengan baik
segala sesuatu yang terhutang dan harus dibayarkan oleh Debitor kepada
Kreditor, baik karena hutang pokok, bunga dan biaya-biaya lainnya yang timbul
berdasarkan Perjanjian Kredit tersebut, dengan jumlah hutang pokok sebesar Rp
------------------------------------
( ---------------------------------------------------------------------------
Rupiah) atau
sejumlah uang yang ditentukan di kemudian hari berdasarkan Perjanjian
Kredit, maka para penghadap Pihak Pertama dengan bertindak selaku Pemberi
Fidusia menerangkan dengan ini memberikan jaminan fidusia kepada Penerima
Fidusia untuk dan atas nama siapa dan penghadap Pihak Kedua dengan bertindak
selaku Penerima Fidusia menerangkan dengan ini menerima jaminan
fidusia dari Pemberi Fidusia,
sampai dengan nilai penjaminan
sebesar Rp -----------------------------------------------------------------
(
------------------------------------------------------------------- Rupiah),
atas obyek
jaminan fidusia berupa:
----------------------------------------------------------------
Unit ------------------------------------------------------------------------------------
Nomor
----------------------------------------------------------------------------------
Kode
-----------------------------------------------------------------------------------
Merek mesin ----------------------------------------------------------------------------
yang bernilai Rp.
-----------------------------------------------------------------------
Rupiah) ;
-------------------------------------------------------------------------------
yang diperoleh Pemberi Fidusia dari
---------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
sebagaimana ternyata
dari invoice yang dikeluarkan oleh
-------------------------------------------- tersebut
tertanggal.............................nomor
----------------------------------------------------
yang dengan
bermeterai cukup diperlihatkan
kepada saya, Notaris -----------
(untuk selanjutnya dalam akta ini
cukup disebut dengan "Obyek Jaminan Fidusia") -
Selanjutnya para penghadap
senantiasa dengan bertindak dalam kedudukannya tersebut menerangkan pembebanan
jaminan fidusia ini diterima dan dilangsungkan dengan persyaratan dan ketentuan
sebagai berikut :
----------------------------------------------------- Pasal
1 ----------------------------------------
Pembebanan jaminan fidusia atas
Obyek Jaminan Fidusia telah dilakukan di tempat dimana Obyek Jaminan Fidusia
tersebut berada dan telah menjadi miliknya Penerima Fidusia, sedang Obyek
Jaminan Fidusia tersebut tetap berada pada dan dalam kekuasaan Pemberian Fidusia
selaku peminjam pakai --------------------
----------------------------------------------------- Pasal
2 ----------------------------------------
Obyek Jaminan Fidusia hanya dapat dipergunakan oleh Pemberi Fidusia menurut
sifat dan peruntukannya, dengan tidak ada kewajiban bagi Pemberi Fidusia untuk
membayar biaya/ganti rugi berupa apapun untuk pinjam pakai tersebut kepada
Penerima Fidusia. Naniun Pemberi Fidusia berkewajiban untuk memelihara Obyek
jaminan Fidusia tersebut dengan sebaik-baiknya dan melakukan semua tindakan
yang diperlukan untuk pemeliharaan dan perbaikan atas Obyek Jaminan Fidusia
atas biaya dan tanggungan Pemberi Fidusia sendiri, serta membayar pajak dan
beban lainnya yang bersangkutan dengan itu -----------------------------------------------------
Apabila untuk penggunaan atas obyek Jaminan Fidusia tersebut diperlukan
suatu kuasa khusus, maka Penerima Fidusia dengan ini memberi kuasa kepada
Pemberi Fidusia untuk melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan dalam rangka
pinjam pakai Obyek Jaminan Fidusia tersebut ------------------------------
----------------------------------------------------- Pasal 3 ----------------------------------------
Penerima Fidusia atau wakilnya yang sah setiap waktu berhak dan dengan ini
telah diberi kuasa dengan hak substitusi oleh Pemberi Fidusia untuk memeriksa
tentang adanya dan tentang keadaan Obyek Jaminan Fidusia tersebut. Penerima
Fidusia atas biaya Pemberi Fidusia berhak namun tidak diwajibkan; untuk
melakukan atau suruh melakukan segala sesuatu yang seharusnya dilakukan oleh
Pemberi Fidusia atas Obyek Jaminan Fidusia dalam hal pemberi Fidusia melalaikan
kewajibannya untuk itu, termasuk tetapi tidak terbatas untuk memasuki gedung,
gudang, bangunan, ruang dimana Obyek Jaminan Fidusia disimpan atau berada. Pemberi Fidusia dan Penerima Fidusia menyatakan bahwa
tindakan tersebut tidak merupakan tindakan memasuki tempat dan atau bangunan
tanpa izin
("huisvredebreuk").-------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------- Pasal 4 -----------------------------------------
Apabila bagian dari Obyek Jaminan Fidusia atau di antara Obyek Jaminan
Fidusia tersebut ada yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka Pemberi Fidusia
dengan ini berjanji dan karenanya mengikat diri untuk mengganti bagian-bagian
dari atau Obyek Jaminan Fidusia yang tidak dapat dipergunakan itu dengan Obyek
Jaminan Fidusia lainnya yang sejenis yang nilainya setara dengan yang
digantikan serta yang dapat disetujui Penerima Fidusia, sedang pengganti Obyek
Jaminan Fidusia tersebut termasuk dalam jaminan fidusia yang dinyatakan dalam
akta ini
----------------------------------------------------- Pasal
5 ----------------------------------------
Pemberi Fidusia tidak berhak untuk
melakukan fidusia ulang atas Obyek Jaminan Fidusia. Pemberi Fidusia juga tidak
diperkenankan untuk membebankan dengan cara apapun, menggadaikan atau menjual
atau mengalihkan dengan cara apapun Obyek Jaminan Fidusia kepada pihak lain
tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Fidusia
---------------------------------------------------------------------------
Bilamana Pemberi Fidusia tidak memenuhi dengan seksama kewajibannya menurut
yang telah ditentukan dalam akta ini atau Debitor tidak memenuhi
kewajiban berdasarkan Perjanjian Kredit , maka lewat waktu yang
ditentukan untuk memenuhi kewajiban tersebut saja sudah cukup membuktikan
tentang adanya pelanggaran atau kelalaian Pemberi Fidusia atau Debitor dalam
memenuhi kewajiban tersebut, dalam hal mana hak Pemberi Fidusia untuk meminjam
pakai Obyek Jaminan Fidusia tersebut menjadi berakhir dan Obyek Jaminan Fidusia
harus diserahkan dengan segera oleh Pemberi Fidusia kepada Penerima Fidusia,
setelah diberitahukan secara tertulis oleh Penerima Fidusia
-------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- Pasal 6 ------------------------------------------
Pemberi Fidusia berjanji dan kerananya mengikat diri untuk mengasuransikan
Obyek Jaminan Fidusia tersebut pada perusahaan asuransi yang ditunjuk atau
disetujui oleh Penerima Fidusia terhadap bahaya kebakaran serta bahaya lainnya
dan untuk suatu jumlah pertanggungan serta dengan persyaratan yang dipandang
tepat oleh Penerima Fidusia. Di atas polis asuransi tersebut harus dicantumkan
Iclausula bahwa dalam hal terjadi kerugian, maka uang pengganti kerugiannya
harus dibayarkan kepada Kreditor, yang selanjutnya akan memperhitungkannya
dengan jumlah yang masih harus dibayarkan oleh Debitor kepada Kreditor
berdasarkan Perjanjian Kredit, sedangkan sisanya jika masih ada harus
dikembalikan oleh Kreditor kepada Debitor dengan tidak ada kewajiban bagi
Kreditor untuk membayar bunga atau ganti kerugian berupa apapun kepada Pemberi
Fidusia. Apabila ternyata uang pengganti
kerugian dari perusahaan asuransi tersebut tidak mencukupi, maka Debitor
berkewajiban untuk membayar lunas sisa yang masih harus dibayar oleh Debitor
kepada Penerima Fidusia -------------------------
Semua uang premi asuransi harus
ditanggung dan dibayar oleh Pemberi fidusia atau Debitor
Apabila Pemberi Fidusia atau Debitor lalai dan/atau tidak mengasuransikan
Obyek Jaminan Fidusia tersebut, maka Penerima Fidusia berhak (namun tidak
berkewajiban) dan seberapa perlu dengan ini kepadanya oleh Pemberi Fidusia
diberi kuasa untuk mengasuransikan sendiri Obyek Jaminan Fidusia tesebut,
dengan ketentuan bahwa premi asuransinya tetap harus dibayar oleh Pemberi
Fidusia atau debitor -----------------------
Asli polis asuransi dan
perpanjangannya di kemudian hari serta kuitansi pembayaran premi asuransi
tersebut harus diserahkan untuk disimpan oleh Penerima Fidusia segera setelah
diperoleh Pemberi Fidusia dari perusahaan asuransi tersebut. ------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- Pasal
7 ------------------------------------------
Dalam hal Pemberi Fidusia dan/atau Debitor tidak menjalankan atau memenuhi
salah satu ketentuan dalam akta ini dan/atau salah satu ketentuan dalam
Perjanjian Kredit, terutama dalam hal Pemberi Fidusia dan/atau Debitor lalai,
sedangkan kelalaian tersebut semata-mata terbukti dengan lewatnya waktu yang
ditentukan, tanpa untuk itu diperlukan lagi sesuatu surat teguran juru sita
atau surat lain yang serupa dengan itu, maka atas kekuasaannya sendiri Penerima
Fidusia berhak: ------------------------------------------------------------------
(i) untuk menjual Obyek Jaminan Fidusia
tersebut atas dasar titel eksekutorial; atau melalui pelelangan di muka umum;
atau melalui penjualan di bawah tangan yang dilakukan berdasarkan kesepakatan
Pemberi Fidusia dan Penerima Fidusia jika dengan cara demikian diperoleh harga
tertinggi yang menguntungkan para pihak
(ii) untuk keperluan penjualan tersebut,
Penerima Fidusia berhak menghadap dimana perlu, membuat atau suruh membuat
serta menandatangani semua surat, akta serta dokumen lain yang diperlukan,
menerima uang harga penjualan dan memberikan tanda penerimaan untuk itu,
menyerahkan apa yang dijual itu kepada pembelinya, memperhitungkan atau
mengkompensir uang harga penjualan yang diterimanya itu dengan semua apa yang
wajib dibayar oleh Debitor kepada Kreditor, akan tetapi dengan kewajiban bagi
Penerima Fidusia untuk menyerahkan sisa uang penjualannya jika masih ada kepada
Pemberi Fidusia atau Debitor, dengan tidak ada kewajiban bagi Penerima Fidusia
untuk membayar bunga atau ganti kerugian b'erupa apapun juga kepada Pemberi
Fidusia atau Debitor mengenai sisa uang harga penjualan itu dan selanjutnya
Penerima Fidusia juga berhak untuk melakukan segala sesuatu yang dipandang
perlu dan berguna dalam rangka penjualan Obyek Jaminan Fidusia tersebut dengan
tidak ada satupun yang dikecualikan ------------------------------------------
Apabila hasil penjualan dari Obyek Jaminan Fidusia tersebut tidak mencukupi
untuk melunasi semua apa yang wajib dibayar oleh Debitor kepada Kreditor, maka
Debitor tetap terikat membayar lunas sisa uang yang masih harus dibayar oleh
Debitor kepada Kreditor -----------------------------------------------------
------------------------------------------------------ Pasal 8 ----------------------------------------
Dalam hal Penerima Fidusia mempergunaan hak-hak yang diberikan kepadanya
seperti diuraikan di atas, Pemberi Fidusia wajib dan mengikat diri sekarang ini
untuk dipergunakan di kemudian hari pada waktunya, menyerahkan dalam keadaan
terpelihara baik kepada Penerima Fidusia Obyek Jaminan Fidusia tersebut atas
pemberitahuan atau teguran pertama dari Penerima Fidusia dan dalam hal Pemberi
Fidusia tidak memenuhi ketentuan itu dalam waktu yang ditentukan dalam surat
pemberitahuan atau teguran yang bersangkutan, maka Pemberi Fidusia adalah lalai
semata-mata karena lewatnya waktu yang ditentukan tanpa untuk itu diperlukan
lagi sesuatu surat teguran juru sita atau surat lain yang serupa dengan itu,
maka Penerima Fidusia atau kuasanya yang sah berhak, dengan memperhatikan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, untuk mengambil atau suruh mengambil
Obyek Jaminan Fidusia dari tempat di manapun Obyek Jaminan Fidusia tersebut
berada, baik dari tangan Pemberi Fidusia maupun dari tangan pihak ketiga yang menguasainya,
dengan ketentuan, bahwa semua biaya yang bertalian dengan itu menjadi
tanggungan dan harus dibayar oleh Pemberi Fidusia -------------------------
------------------------------------------------------ Pasal
9 ----------------------------------------
Pembebanan jaminan fidusia ini
dilakukan oleh Pemberi Fidusia kepada Penerima Fidusia dengan syarat-syarat
yang memutuskan (onder de ont bindende voorwaarden), yakni sampai dengan
Debitor telah memenuhi/membayar lunas semua apa yang wajib dibayar oleh Debitor
kepada Kreditor sebagaimana dinyatakan dalam Perjanjian Kredit
----------------------------------------------------- Pasal
10 ---------------------------------------
Pemberi Fidusia dengan ini
memberikan kuasa kepada Penerima Fidusia, yang menyatakan menerima kuasa dari
Pemberi Fidusia untuk melaksanakan Pendaftaran Jaminan Fidusia tersebut, untuk
keperluan tersebut menghadap di hadapan pejabat atau instansi yang berwenang
(termasuk Kantor Pendaftaran Fidusia), memberikan keterangan, menanda tangani
surat/formulir, mendaftarkan Jaminan Fidusia atau Obyek Jaminan Fidusia
tersebut dengan melampirkan Pernyataan Pendaftaran Jaminan Fidusia, serta untuk
mengajukan permohonan pendaftaran atas perubahan dalam hal terjadi perubahan
atas data yang tercantum dalam Sertipikat Jaminan Fidusia, selanjut-nya
menerima Sertipikat Jaminan Fidusia dan/atau Pernyataan Perubahan, serta
dokumen-dokumen lain yang bertalian untuk keperluan itu membayar semua biaya
dan menerima kuitansi segala uang pembayaran serta selanjutnya melakukan segala
tindakan yang perlu dan berguna untuk melaksanakan ketentuan dari akta ini
Akta ini merupakan bahagian yang terpenting dan tidak dapat dipisahkan dari
Perjanjian Kredit demikian pula kuasa yang diberikan dalam akta ini merupakan
bagian yang terpenting serta tidak terpisahkan dari akta ini tanpa adanya akta
ini dan kuasa tersebut, niscaya Perjanjian Kredit demikian pula akta
ini tidak akan diterima dan dilangsungkan diantara para pihak yang
bersangkutan, oleh karenanya akta ini tidak dapat ditarik kembali atau
dibatalkan selama berlakunya Perjanjian Kredit tersebut dan kuasa tersebut
tidak akan batal atau berakhir karena sebab yang dapat mengakhiri pemberian
sesuatu kuasa, termasuk sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia
----------------------------------------------
---------------------------------------------------- Pasal
11 ----------------------------------------
Penerima Fidusia berhak dan dengan
ini diberi kuasa dengan hak substitusi oleh Pemberi Fidusia untuk melakukan
perubahan atau penyesuaian atas ketentuan dalam akta ini, di dalam hal
perubahan atau penyesuaian tersebut diperlukan dalam rangka memenuhi ketentuan
dalam Peraturan Pemerintah tentang Pendaftaran Fidusia maupun ketentuan dalam
Undang-Undang Tentang Jaminan Fidusia Nomor 42 Tahun 1999 tersebut
--------------------------------------------------- Pasal
12 -----------------------------------------
Segala perselisihan yang mungkin timbul di antara kedua belah pihak
mengenai akta ini yang tidak dapat diselesaikan di antara kedua belah pihak
sendiri, maka kedua belah pihak akan memilih domisili hukum yang tetap dan
seumumnya di Kantor Panitera Pengadilan jslegeri Jakarta Pusat di Jakarta
---------
Pemilihan domisili hukum tersebut
dilakukan dengan tidak mengurangi hak dari Penerima Fidusia untuk mengajukan
tuntutan hukum terhadap Pemberi Fidusia berdasarkan Jaminan Fidusia atas Obyek
Jaminan Fidusia tersebut di hadapan pengadilan lainnya dalam Wilayah Republik
Indonesia, yaitu pada Pengadilan Negeri yang mempunyai yurisdiksi atas diri
dari Pemberi Fidusia atau atas Obyek Jaminan Fidusia tersebut ------
---------------------------------------------------- Pasal
13 ----------------------------------------
Biaya akta ini dan
biaya lainnya yang berkenaan
dengan pembuatan akta ini maupun dalam melaksanakan ketentuan dalam akta ini
menjadi tanggungan dan harus dibayar oleh --------------------
demikian pula biaya pendaftaran
fidusia ini di Kantor Pendaftaran Fidusia --------------
Akta ini diselesaikan pukul
------------------------ WIB ( ------------------------------------
Waktu Indonesia Barat)
--------------------------------------------------------------------
Para penghadap dikenal oleh
saya, Notaris. - ----------------------------------------------
----------------------------------
DEMIKIANLAH AKTA INI --------------------------------
Dibuat dan dilangsungkan di Jakarta,
pada hari, tanggal serta pada jam seperti disebutkan pada bahagian awal akta
ini dengan dihadiri oleh tuan
---------------------------------------------------------------
Sarjana Hukum dan
nona.------------------------------------- Sarjana Hukum, keduanya
pegawai kantor Notaris dan bertempat
tinggal di Jakarta sebagai saksi-saksi -------------
Segera, setelah akta ini dibacakan
oleh saya, Notaris kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka
ditanda-tanganilah akta ini oleh para penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris
-------------------
Dilangsungkan dengan
---------------------------------------------------------------------
